domingo, 12 de outubro de 2008

Pelagra

PELAGRA - Anais Brasileiros de Dermatologia 1989;Set-Out;64(5):249-252

Marcia Ramos-e-Silva Absalom Lima Filgueira Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Medicina Área: Dermatologia - UFRJ 1. Doutoranda 2. Professor Titular e Coordenador do Curso

"RESUMO: Os autores fazem uma revisão da história, etiologia, clínica e terapêutica da Pelagra, uma doença nutricional com certos aspectos metabólicos ainda obscuros, que em nosso meio aparece mais freqüentemente entre alcoólatras.
SUMMARY: The authors review the history, the etiology, the clinical manifestations and the therapeutics of Pelagra, a nutritional disorder that presents some obscure aspects in its metabolism. This disease is quite common among alcoholics.
SUMAIRE: Les auteurs fon une revision de l'histoire, de l'étiologie, de la clinique e de la thérapeutique de la Pellagre, un désordre nutritionel qui a encore des aspects obscures dans son metabolism e qui es commun parmi les alcooliques chroniques.

HISTORIA: A Pelagra foi reconhecida em 1735, por GASPAR CASAL, médico de Felipe V da Espanha, que a observou nos arredores da cidade de Oviedo nas Astúrias. Os habitantes do local chamavam-na de "Mal de la Rosa" e CASAL, que só publicou suas observações em 1762, a considerou como uma forma peculiar de lepra, chamando-a de "Lepra das Astúrias". Ele descreveu a demência e as lesões semelhantes a queimaduras em torno do pescoço que ficaram conhecidas como "Colar de Casal". A primeira publicação a respeito da doença foi feita em 1755 por THIERI, médico francês, que aprendeu sobre a doença com CASAL numa visita a Madrid. CASAL (1762) associou a doença com pobreza e com ingestão de milho deteriorado, sendo que essa associação foi devido ao fato de que este só era utilizado como último recurso alimentício quando todos os outros suprimentos normais já se haviam esgotado. Essa coincidência levou erroneamente os investigadores a procurar agentes infecciosos e tóxicos no milho deteriorado. O milho foi introduzido na Europa por Cristóvão Colombo que o trouxe da América para a Espanha. Logo se tornou uma das principais fontes alimentícias e se espalhou para a França, Itália, Romênia, Rússia e Egito. A pelagra seguiu o milho. O termo Pelagra, que significa "pele áspera", foi primeiramente utilizado por FRAPOLLI, em 1771 na Itália, e foi realizado nessa época um grande número de estudos sobre o assunto. Havia tantos casos que até foi criado o primeiro hospital de Pelagra em Legano, Itália, em 1784. A melhora dos pacientes, quando em ambiente hospitalar, era atribuída ao repouso, ar fresco, exposição solar, água, tudo menos melhora na alimentação. Foi somente em 1810 que MARZARI suspeitou de um defeito na dieta alimentar.
Até 1845, se questionava o parentesco nosológico entre o "Mal de la Rosa" de CASAL e a "Pelagra" de FRAPOLLI. Eram consideradas entidades separadas e, neste ano, ROUSSEL concluiu que eram idênticas. Nos Estados Unidos, apesar de j existir h muitos anos, foi descrita pela primeira vez por SEARCY, em 1907 e chegou a ser doença de notificação compulsória, pois se acreditava ser infecciosa e transmitida por um inseto vetor. Foi neste país que, a partir de 1914, GOLDBERGER e cols. fizeram brilhante trabalho epidemiológico em sanatórios para doentes mentais e concluíram que o fator etiológico da Pelagra era a deficiência de um nutriente que ficou conhecido como fator P-P (fator de prevenção da Pelagra). Antes disso, FUNK, em 1912, já havia reconhecido a natureza nutricional da patogênese da Pelagra, mas somente em 1937 foi verificado, por FOUTS e al. e por SMITH e al., que o ácido nicotínico podia fazer regredir completamente a Pelagra humana.

ETIOLOGIA: A medida em que se investigou o fator P-P (fator de prevenção da pelagra), verificou-se que, além da niacina (termo que atualmente engloba tanto a nicotinamida quanto o ácido nicotínico), outras substâncias também deviam ser responsáveis pela pelagra, já que às vezes não havia pelagra em pacientes submetidos à dieta pobre em ácido nicotínico, mas rica em proteína animal. A partir daí, verificou-se que a deficiência de triptofano, aminoácido essencial que pode ser transformado em niacina pelos tecidos dos mamíferos (Quadro 1), bem como o excesso de leucina, podem inibir a síntese de niacina endógena, causando a Pelagra.
A niacina pode ser sintetizada a partir do triptofano (Quadro 1), tanto pela flora intestinal quanto nos tecidos, e ainda não se sabe qual das duas é a maior fonte de niacina endógena no indivíduo normal. A necessidade de niacina exógena diária é da ordem de 15 a 20mg, o que corresponde a um terço da niacina total necessária. Sua demanda aumenta com maior consumo de calorias, massa corporal e atividade física e diminui com a ingestão de triptofano. A dieta pelagrogênica seria aquela deficiente principalmente em nicotinamida, triptofano e vitaminas B1, B2 e B6. Há, também, trabalhos que sugerem uma ligação direta entre deficiência de zinco e de triptofano, a primeira sendo resultado da segunda, e contribuindo para o aparecimento das lesões cutâneas e gastrintestinais da Pelagra.
Quadro 1 - Metabolismo do triptofano (Barrett-Connor,1967)
Atualmente a Pelagra é considerada uma desordem nutricional multissistêmica causada primariamente pelo déficit de nicotinamida dentro da célula. Este déficit pode ser primário como conseqüência de deficiência na dieta ou secundário a uma doença subjacente. A nicotinamida é um componente necessário para a formação das coenzimas NAD (nicotinamida adenina dinucleotídeo) e NADP (nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato), que participam de várias importantes reações enzimáticas. Estas coenzimas, que consistem de nicotinamida adenina, D-ribose e ácido fosfórico, são transportadoras de hidrogênio e, consequentemente, de suma importância na oxigenação celular. As coenzimas formadas a partir do ácido nicotínico atuam no metabolismo dos carboidratos, dos aminoácidos e dos lipídios, além de terem atuação importante em diversas funções como a síntese de hormônios adrenocorticais a partir da acetil coenzima A (CoA), na dehidrogenação do local etílico e na conversão de ácido láctico em ácido pirúvico. Devido à importância que têm também no ciclo do ácido cítrico, essas coenzimas são básicas para as reações produtoras de energia da fisiologia celular. A insuficiência na respiração celular provavelmente afeta primeiramente tecidos com alta demanda energética como o cérebro ou com rápido turnover celular como a pele e a mucosa, o que justificaria serem estes os órgãos mais afetados na Pelagra. Os efeitos fisiológicos da diminuição do ácido nicotínico nesta doença são, portanto, relacionados as suas funções como coenzima básica da respiração celular. Apesar de certos aspectos metabólicos ainda serem obscuros, sabe-se, pelos estudos até agora realizados que a Pelagra é conseqüência da carência de uma ou várias substâncias que interferem na síntese da nicotinamida (Quadro 1) e cujas causas podem ser: 1. Alimentação deficiente - sem proteína animal (alcoólatras crônicos, pacientes com anorexia nervosa e outras doenças psiquiátricas, velhos e monges em más condições de alimentação) - dieta a base de milho - dieta a base de sorgo 2. Má-absorção 3. Alteração do metabolismo do triptofano - Carcinóide - Doença de Hartnup 4. Quimioter picos - isoniazida - antimitóticos:- 6-mercaptopurina - 5-fluorouracil - clorambucil - azatioprina - cloranfenicol - sulfapiridina
O milho tem grande quantidade de niacina, apenas esta se encontra sob uma forma ligada que não é utilizável pelo organismo. A hidrólise alcalina, no entanto, a libera para utilização. Isto explica porque, no México, onde a dieta é em grande parte a base de "tortillas" de milho, não h Pelagra. Lá, o milho é lavado em gua de cal, ou seja, sofre uma hidrólise alcalina antes da preparação das "tortillas". O sorgo, cereal muito utilizado na Índia, também tem sido responsabilizado por surtos de pelagra endêmica. Neste caso, parece que a grande quantidade de leucina existente no sorgo bloqueia a síntese do ácido nicotínico no organismo. O Carcinóide, onde 60% do triptofano da dieta é utilizado para síntese de serotonina quando normalmente apenas 1% é metabolizado por esta via, e a Doença de Hartnup, onde parece haver um defeito no transporte do triptofano com diminuição da produção de niacina endógena, podem apresentar quadros semelhantes … Pelagra. A isoniazida provavelmente tem seu efeito pelagrogênico devido a sua semelhança química com a molécula da nicotinamida e da piridoxina, havendo um mecanismo de inibição competitiva. A 6-mercaptopurina parece inibir a enzima de Kornberg (NAD-pirofosforilase) que atua na síntese do NAD (nicotinamida adenina dinucleotídeo), o 5-fluorouracil parece inibir a conversão enzim tica do triptofano em niacina, j o clorambucil e a azatioprina segundo STADLER (1962) atuam por mecanismo desconhecido, bem como o cloranfenicol. A sulfapiridina parece inibir a produção de coenzimas.

CLINICA E TRATAMENTO: A Pelagra é considerada uma doença crônica com exacerbações e remissões sazonais caracterizadas pela tríade clássica dos três "D": Dermatite, Diarréia e Demência. Quando sem tratamento, pode-se incluir um 4o "D" de "Death" ou "Déces" (morte). O diagnóstico da tríade completa é relativamente fácil, porém o mais comum é quadros clínicos incompletos de difícil identificação. A sintomatologia cutânea se apresenta sob a forma de um eritema simétrico nas superfícies expostas ao sol, como extremidades, face (disposição em asa de borboleta) e área escapulo-clavicular (colar de Casal). Os mecanismos de fotossensibilidade na Pelagra - reação fototóxica - ainda permanecem obscuros no que concerne à determinação do agente fotossensibilizante. Existem, entretanto, fortes evidências da participação de metabolitos do triptofano degradados pela via da cinurenina, citando-se entre estes o ácido cinurânico e a formilcinurenina. A fotossensibilidade e a patogênese das lesões cutâneas também poderia estar relacionada a uma diminuição do conteúdo de histidina e ácido urocânico, ao aumento de cobre que ocorre na pele de indivíduos com Pelagra ou, ainda, a maior necessidade de coenzimas para reparar as alterações bioquímicas provocadas pelo sol. H com certa freqüência lesões mucosas (estomatite angular e glossite), mas, segundo GOPALAN (1975), estas talvez sejam devido à deficiência de riboflavina. Os distúrbios gastrintestinais se caracterizam por diarréia e vômitos, que somados à eliminação das bactérias intestinais sintetizadoras de niacina pelo uso de antibióticos podem, de acordo com ISHII (1981) ser um fator de piora do quadro. As alterações neuro-psiquiátricas podem variar desde sintomas leves como astenia, dores variadas, insônia e depressão até total instabilidade emocional e mania. Estes sintomas talvez estejam relacionados à alteração do metabolismo do triptofano com aumento de produção de serotonina ou a sua diminuição. O quadro clínico da pelagra consiste de uma combinação de avitaminoses e vários pacientes apresentam uma acloridia reversível com deficiência de vitamina B12. Seu tratamento consiste na instauração de dieta correta com suplementação protéica e vitamínica (principalmente niacina, triptofano e vitaminas B1, B2 e B6), na supressão de bebidas alcóolicas, no tratamento de problemas digestivos, e na suspensão dos quimioterápicos que possam ser responsáveis pelo quadro. Atualmente, a Pelagra não é uma doença tão comum quanto no passado, mas pode ser encontrada com certa freqüência em nosso meio, principalmente entre alcoólatras. É preciso estar atento para as formas incompletas, pois podem ser de muito difícil diagnóstico, com sintomatologia por vezes só cutânea, só neurológica ou só gastrintestinal."


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Site:http://www.dermato.med.br/publicacoes/artigos/1989pelagra.htm

By: Ivana Melo e Pollana Roberta

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